¿PUEDE EL USUARIO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ELEGIR LIBREMENTE AL MÉDICO QUE QUIERE QUE LO ATIENDA?
El usuario puede ejercer su Derecho a la Libre Escogencia sobre una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), o del médico de su preferencia, siempre y cuando, estos estén dentro de la red adscrita a la EPS en la que se encuentra afiliado.
¿POR QUÉ SE TARDA TANTO QUE ASIGNE UNA CITA CON
ESPECIALISTA?
Las EPS de ambos regímenes, directamente o a través de la red de prestadores con que cuentan, deben tener agendas abiertas durante todos los días hábiles del año para citas con especialista.
En los casos en que la cita por medicina especializada requiera autorización previa por parte de la Entidad Promotora de Salud (EPS), esta deberá dar respuesta sin exceder los cinco (5) días hábiles, contados a partir de la solicitud.
Cuando por la condición clínica del paciente, especialmente, tratándose de gestantes y de pacientes que presenten diagnóstico presuntivo o confirmado de cáncer, medico defina un término para la consulta especializada, EPS gestionará la cita, buscando que la misma sea asignada, en lo posible, dentro del término establecido por dicho profesional.
¿SI NO ME ENTREGAN LOS MEDICAMENTOS QUE ESTÁN EN EL POS
COMPLETOS, PUEDO SOLICITAR QUE ME LOS ENVÍEN A MI CASA?
Si.
Los medicamentos POS deben ser entregados en forma completa e ininterrumpida.
Si no te hacen entrega completa de la fórmula, excepcionalmente, deben entregarte los faltantes en un término de 48 horas y enviarlos a tu casa o trabajo, si así lo autorizas.
CÓMO PUEDO SABER SI EL MEDICAMENTO QUE ME FORMULAN ES POS?
Los medicamentos que hacen parte del Plan Obligatorio de Salud (POS), se encuentran listados de manera expresa en el Decreto 5521 de 2013, el cual puede ser consultado en la página web del ministerio de salud: www.minsalud.gov.co.
Para el efecto el ministerio de salud, también cuenta con un sistema de consulta denomina POS POPULI al que puede acceder mediante l siguiente link: http://pospopuli.minsalud.gov.co/pospopuli/Glosario/tabid/738/Filter/B/Default.aspx
¿CÓMO OBTENGO CONSTANCIA DE LA NEGACIÓN DE UN SERVICIO
DE SALUD?
En los casos que sea negada la prestación de un servicio o la entrega de un medicamento, la entidad que lo niega debe entregar al usuario un "Formato de negación de servicios" diligenciado y firmado por un profesional de la salud responsable de la negación.
En dicho formato deben aparecer las razones para negar el servicio o medicamento, y las alternativas que se le ofrecen al usuario para satisfacer su necesidad.
El Formato de Negación de servicios es un formulario que se encuentra publicado en la página web de la Supersalud y que las EPS deben mantener publicado en lugar visible para conocimiento de los usuarios.
¿QUÉ
QUE SIGNIFICA ATENCIÓN AMBULATORIA:
Es una modalidad de prestación de servicios de salud en cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Incluye la consulta por cualquier profesional de la salud debidamente acreditado; también cubre la realización de procedimientos y tratamientos.
¿QUÉ QUIERE DECIR REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA?
Referencia y contrarreferencia es el Conjunto de procesos administrativos, que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, articulación de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago (EAPB).
La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador, para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud.
La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contraremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.
¿QUÉ MODALIDADES DE SOLICITUD DE SERVICIOS CONTEMPLA EL RÉGIMEN DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA?
Dentro del régimen de Referencia y Contrarreferencia se contemplan las siguientes modalidades de solicitud de servicios:
1.- Remisión. Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de un usuario, a otro profesional o institución, con la consiguiente transferencia de responsabilidad sobre el cuidado del mismo.
2.- Interconsulta. En la solicitud elevada por el profesional o institución de salud, a otros profesionales o instituciones de salud para que emitan juicios y orientaciones sobre la conducta a seguir con determinados usuarios, sin que estos profesionales o instituciones asuman la responsabilidad directa de su manejo.
3.- Orden de servicio. En la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o tratamiento entre una institución y otra. Para lo anterior pueden referirse: Personas, elementos o muestras biológicas y productos del ambiente.
4.- Apoyo tecnológico. Es el requerimiento temporal de recursos humanos, de dotación o insumos, de un organismo a otro, para contribuir a la eficiencia y eficacia en la prestación de servicios, evitando así el desplazamiento de usuarios.
¿QUÉ OBLIGACIÓN LE IMPONE EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA A LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD UNA VEZ HAN PRESTADO EL SERVICIO DE URGENCIAS?
Las entidades públicas o privadas, que hayan prestado la atención inicial de urgencias, deben garantizar la remisión adecuada de los usuarios hacia la institución del grado de complejidad requerida, que se responsabilice de su atención.
Sin embargo la institución referente, es responsable de la atención del usuario o del elemento objeto de remisión, hasta que ingrese a la institución receptora.
¿EL MÉDICO ME AUTORIZÓ UN MEDICAMENTO DE MARCA COMERCIAL PERO LA EPS ME ENTREGA UNO GENÉRICO, ¿POR QUÉ SUCEDE ESO?
El Plan obligatorio comprende medicamentos genéricos.
Si el genérico no cuenta con el mismo nivel de efectividad que el recetado y ese nivel de efectividad es necesario para proteger el mínimo vital del paciente, es obligación de la EPS proveer el medicamento original, para lo cual el médico tratante debe justificarlo y presentarlo ante el Comité Técnico Científico.
¿CUÁNDO LA EPS ME DICE QUE NO TIENE LOS MEDICAMENTOS EN EL MOMENTO, LOS DEBO COMPRAR POR MI CUENTA?
La EPS está en la obligación de suministrar los medicamentos que se encuentren en el POS y por lo tanto, debe garantizarle al usuario la entrega del mismo en forma oportuna y continua sin que el usuario se afecte por los problemas administrativos de su EPS, como la no disponibilidad en el inventario. .
En el evento que no se haga la entrega completa de medicamentos incluidos en el POS, éstos deben ser entregados, de manera excepcional, dentro de las 48 horas siguientes y enviados a la residencia o al trabajo del afiliado, siempre que éste así lo autorice.
¿QUÉ SON LOS PLANES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN?
La Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad son todas aquellas acciones, procedimientos e intervenciones integrales, orientadas a que la población, como individuos y como familias, mejoren sus condiciones para vivir y disfrutar de una vida saludable y para mantenerse sanos.
El propósito de los programas de Promoción y Prevención es ofrecer servicios integrales que potencialicen la salud de los afiliados y sus familias, y promuevan en ellos una vida más digna, feliz, placentera y productiva.
¿A CUÁNTAS CONSULTAS EN EL AÑO TENGO DERECHO COMO AFILIADO?
No hay límites sobre el número de consultas al año.
Para racionalizar el uso de los servicios de salud, se implementaron las cuotas moderadoras.
¿CUÁNTO TIEMPO DEBE DURAR UNA CONSULTA MEDICA?
El tiempo de duración de la consulta médica no debe ser menor de veinte (20) minutos.
¿LAS PERSONAS DE LA TERCERA EDAD TENEMOS PRELACIÓN PARA LA ATENCIÓN POR PARTE DE LAS EPS?
Si. Las personas mayores de 60 años, son considerados "adultos mayores" y en salud gozan de los siguientes beneficios:
1. Deben ser atendidos de manera prioritaria en ventanilla preferencial.
2. Los servicios de consulta externa médica, odontológica, y de especialista, así como los apoyos diagnósticos, es decir, exámenes de laboratorio e imagenología, les deben ser asignados dentro de las 48 horas siguientes a su solicitud.
3. Cuando la EPS no le suministre de manera inmediata los medicamentos POS, debe garantizarles su entrega en el domicilio dentro de las 48 horas siguientes (o inmediatamente si es de extrema urgencia)
4. Las EPS deben garantizar la continuidad y no interrupción en los tratamientos y deben implementar programas de promoción y prevención para el desarrollo integral, protección física y mental de los adultos mayores.
¿SE PUEDEN FORMULAR
MEDICAMENTOS QUE NO SE ENCUENTRAN INCLUIDOS EN EL POS Y CUÁL ES EL TRÁMITE A SEGUIR?
Si, pueden formularse medicamentos que no se encuentran incluidos en el POS. El médico tratante debe formular los medicamentos que se requieran con necesidad, aún si no se encuentran incluidos en el Plan de Beneficios.
Para solicitar medicamentos NO POS, el médico tratante debe justificar la prescripción ante el comité Técnico Científico quien debe pronunciarse en un término máximo de 7 días calendario desde la solicitud.
En situaciones de urgencia manifiesta, es decir, cuando esté en riesgo la vida del paciente, no es necesaria la autorización previa por parte del CTC, en este caso el médico tratante tiene la posibilidad de decidir sobre el medicamento, servicio médico o prestación de salud a utilizar y presentar el caso ante el Comité Técnico-Científico en cualquiera de las dos (2) sesiones siguientes a la ocurrencia del hecho.
¿QUÉ ES UN COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO?
Es una instancia conformada por un representante de la EPS, Uno de la IPS y uno de los usuarios, encargada de aprobar o desaprobar las órdenes médicas presentadas por los médicos de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud que no hagan parte del Plan Obligatorio de salud (POS)
¿CUANDO EL COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO ME NIEGA DETERMINADO MEDICAMENTO O PROCEDIMIENTO QUE DEBO HACER?
Si el CTC niega una prescripción médica NO POS, el camino a seguir es:
1. impetrar Un derecho de petición ante la EPS
2. Instaurar demanda jurisdiccional ante la Supersalud.
3. Incoar Acción de tutela.
Cualquiera de las tres opciones a elección del usuario.
¿QUÉ DEBE HACER UN USUARIO SI EL SERVICIO DE ESPECIALISTA O IPS QUE NECESITA NO SE ENCUENTRA DENTRO DE LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS?
La EPS debe garantizar la prestación del servicio de especialista y si no lo tiene contratado en su red prestadora de servicios deberá, en todo caso, realizar la gestión correspondiente para la prestación del servicio.
De igual manera si los servicios que requiera el usuario, por su complejidad y grado de especificidad, solo pueden ser prestados por una IPS que no hace parte de la red prestadora contratada por la EPS, ésta deberá hacer los arreglos administrativos o contractuales para obtener la prestación del servicio que se requiera con necesidad.
