Servicios de la Función Jurisdiccional y de Conciliación

Corresponde a los casos en que los procedimientos, actividades, intervenciones o tecnologías en salud que son negadas por las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o entidades que se les asimilen, poniendo en riesgo o amenazando la salud o la vida del usuario.

¿Cuáles documentos necesita presentar?

• Copia de la historia clínica.
• Orden, fórmula o prescripción del médico tratante.
• Copia cédula de ciudadanía del paciente.
• Si es apoderado, poder debidamente conferido.
• Si tiene MIPRES, adjuntarlo.
• Formato guia para la presentación de demandas por cobertura en servicios en salud.

Corresponde al reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado en los siguientes casos:

a. Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud- IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS o entidades que se le asimilen.

b. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la EPS o entidades que se le asimilen para una atención específica.

c. En los eventos de imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones con sus usuarios.

¿Cuáles documentos necesita presentar?

• Copia legible y completa de la historia(s) clínica(s) elaborada por la(s) IPS donde fue atendido dentro de la red del asegurador o la(s) IPS particulares, relacionada(s) con los servicios médicos por la cual(es) reclama(n) los gastos objeto de reconocimiento económico.
• Orden, fórmula o prescripción del médico tratante.
• Copia legible y completa de la factura (s) y/o documentos que se asimilen donde conste el pago efectuado y que son materia de la demanda, teniendo en cuenta lo establecido en el artículo 617 del estatuto tributario y el artículo 774 del código de comercio. Los soportes de pago deben estar a nombre de la parte interesada, demandante o quien acredite legitimación en la causa para acceder a la función jurisdiccional, en este caso la quien realizó los pagos por los conceptos mencionados. En el evento, de no coincidir la facturación a nombre del demandante, este deberá acreditarse como agente oficioso o a través de apoderado judicial con el poder debidamente conferido a un abogado titulado.
• Copia de las solicitudes radicadas ante la EPS o el asegurador en salud, por medio de las cuales requiere la autorización de servicios médicos objeto de reconocimiento económico.
• Copia de la respuesta de la EPS o asegurador en salud, acerca de la autorización de los servicios médicos reclamados y que son objeto de reconocimiento económico.
• Copia Cédula de ciudadanía
• Si es apoderado, Poder debidamente conferido.
  Si el demandante es un persona jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente actualizado.
  Para el caso de Consorcios o Uniones Temporales, los representantes y/o apoderados deberán acreditar que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal, así como la Existencia de los integrantes.
• Formato guía para para la presentación de demandas para el reconocimiento económico de gastos en salud.

Corresponde a los conflictos relacionados con:

• La negación de la libre elección y/o traslado de EPS.
• La negación de la libre elección y/o traslado a la IPS de su preferencia dentro de la red de su EPS.
• Problemas para la afiliación a una EPS.
• Problemas por estar afiliado al mismo tiempo en dos EPS distintas.
• Problemas por estar afiliado al mismo tiempo en dos regímenes exceptuados distintos.
• Problemas por estar afiliado al mismo tiempo a una EPS y a un régimen exceptuado.

¿Cuáles documentos necesita presentar?

• Copia de solicitud de retiro de la EPS en que se encontraba inicialmente afiliado.
• Copia de formulario de afiliación a la EPS elegida por el demandante.
• Copia Cédula de ciudadanía.
• Si es apoderado, poder debidamente conferido.
  Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente.
• Formato guía por multiafiliación y/o libre elección-movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Corresponde a los casos en que se presentan conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

¿Cuáles documentos necesita presentar?

• Si es Persona Jurídica, deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente.
• Si es apoderado, poder debidamente conferido.
• El demandante debe presentar mediante CARPETAS DIGITALES identificada por el número de cada una de las facturas objeto del conflicto, los soportes documentales compilados y en orden cronológico, así:
  
  
  1. 1. Factura y su detallado.
  2. 2. Radicación de la factura ante el responsable del pago.
  3. 3. Radicación y formulación de la glosa y/o devolución ante el prestador de servicios de salud.
  4. 4. Radicación y respuesta a la glosa y/o devolución ante el responsable del pago, con los soportes completos, legibles que correspondan y justifiquen cada una de las respuestas por ítems objetados por cada una de las facturas objeto de la pretensión.
  5. 5. Radicación y formulación de la ratificación de la glosa y/o devolución ante el prestador de servicios de salud.
  6. 6. Soportes administrativos de verificación de derechos, solicitud de autorizaciones.
  7. 7. Historia clínica y sus anexos.
  8. 8. Demás documentos que considere pertinentes y que sirvan de prueba de acuerdo con lo solicitado.
• El demandante deberá presentar un certificado del estado de cartera, suscrito por el Revisor Fiscal y/o Representante Legal, actualizado para cada factura en conflicto. Este certificado deberá detallar, por cada factura, los siguientes valores:
  
  
  • Valor total de la factura.
  • Valor glosado y/o devuelto.
  • Valor pagado.
  • Valor aceptado por el demandante (incluyendo Notas de Crédito, de ser el caso).
  • Valor reclamado.


• Se requiere la presentación de un cuadro de trazabilidad en formato Excel editable (no PDF), elaborado conforme al “Cuadro 1. Trazabilidad para glosa”, en el que se evidencie de manera detallada y completa la secuencia de radicaciones, glosas, devoluciones y respuestas asociadas a cada factura en controversia; ello con base en el formato guía "Cuadro 1. Trazabilidad para glosa".
  Lo registrado, debe concordar con los soportes documentales que se presenten ante este Despacho. Si se presentó más de una radicación, glosa y/o devolución, respuesta a la glosa y/o devolución, se debe registrar cronológicamente.
• Descargue aquí el formato guía para demanda de las devoluciones o glosas a las facturas, entre entidades del SGSSS.
• Descargue aquí formato guía "Cuadro 1. Trazabilidad para glosa".

Desde la expedición de la Ley 1949 del 2019, en su artículo 6, esta Delegatura perdió la competencia para conocer de los trámites jurisdiccionales relacionados con dirimir los conflictos derivados del pago y reconocimiento de prestaciones económicas como incapacidades, licencias de maternidad y paternidad.

Si usted tiene una reclamación relacionada con incapacidades, licencias de maternidad y paternidad, debe presentarla ante la jurisdicción ordinaria de jueces laborales del circuito que corresponda.

La Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, no decide sobre casos respecto a la devolución de aportes, por ejemplo, cuando se realiza un pago erróneo al Sistema de Salud del régimen contributivo.

Para conocer en qué casos la Superintendencia Nacional de Salud, actúa como juez, les invitamos a consultar el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por los artículos 126 y 127 de la Ley 1438 de 2011 y por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, literal (b).

La Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, no es competente, para atender litigios sobre planes complementarios voluntarios y de medicina prepagada, teniendo en cuenta que la competencia para ordenar el reembolso de gastos en salud se limita exclusivamente a los que correspondan a las Entidades Promotoras de Salud - EPS, y no a empresas de medicina prepagada, de acuerdo a lo definido por artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por los artículos 126 y 127 de la Ley 1438 de 2011 y por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019.

Adicionalmente, se debe tener en cuenta que el contrato de medicina prepagada es una relación jurídica entre particulares, por lo tanto, se aplican los principios generales como libertad contractual, buena fe contractual y las normas pertinentes del derecho privado competencia de la jurisdicción ordinaria civil.

El artículo 37 del Decreto 2591 del 1991, por medio del cual se reglamenta la Acción de Tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política, señala que “Son competentes para conocer de la acción de tutela, a prevención, los jueces o tribunales con jurisdicción en el lugar donde ocurriere la violación o la amenaza que motivaren la presentación de la solicitud”.

Teniendo en cuenta lo anterior, dicha competencia recae exclusivamente en la jurisdicción ordinaria y no en la Delegatura para la Función Jurisdiccional y de conciliación.

Dicha competencia recae exclusivamente en la jurisdicción ordinaria y no en la Delegatura para la Función Jurisdiccional, de acuerdo con el artículo 41 de la ley 1122 de 2007, modificada y adicionada por el artículo 6, de la ley 1949 del del 2019, en el parágrafo 2:

“La Superintendencia Nacional de Salud solo podrá conocer y fallar estos asuntos a petición de parte. No podrá conocer de ningún asunto que por virtud de las disposiciones legales vigentes deba ser sometido al proceso de carácter ejecutivo o acciones de carácter penal”

Por lo anterior, dicha competencia recae exclusivamente en la jurisdicción ordinaria y no en la Delegatura para la función Jurisdiccional.

De conformidad con el artículo 19, del Decreto 1080 del 202, son funciones del Despacho del Superintendente Delegado para Protección al Usuario.

En caso de que desee radicar una PQRD o solicitud de información, ingrese aquí y conozca nuestros canales de atención.

Escrito dirigido al Superintendente Delegado para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, el cual deberá contener:

• Los hechos que sirvan de fundamento a las pretensiones, debidamente determinados, clasificados y numerados, indicando con claridad la naturaleza de la obligación, es decir, si la facturación pretendida en conciliación se originó como consecuencia de:
  • La atención de usuarios: por urgencias, por suscripción de contratos por evento, cápita o por paquete, por prestación de servicios sin respaldo contractual y/o disponibilidad presupuestal para su pago o de población pobre no cubierta con subsidio a la demanda y /o en situación de discapacidad.
  
  
  • Conflictos por Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
  
  
  • Esfuerzo Propio Territorial.
  
  
  • Recobros ante ADRES y Entidades Territoriales.
  
  
  • Conflictos de Movilidad y Libre elección.
  
  
  • Conflictos de Multiafiliación.
  
  

Adicionalmente deberá informar la existencia o no del acta de conciliación de cartera o constancias de auditoría médica suscrita con la entidad responsable de pago.

• Identificación clara de cada una de las partes (convocante – convocado), relacionando el NIT, nombre del representante legal de la Entidad, razón social, dirección, Ciudad, teléfono y correo electrónico para recibir notificaciones.


• Las pretensiones que formula el convocante y la estimación razonada de la cuantía de las aspiraciones.


• Manifestación, bajo la gravedad del juramento, de no haber presentado demandas o solicitudes de conciliación con base en los mismos hechos. En caso de existir demanda en curso deberá aportar la constancia secretarial del estado del proceso a fin de verificar la posibilidad de suscribir acuerdo conciliatorio.


• La relación de anexos que allegan al Despacho y que pretendan hacer valer dentro del trámite conciliatorio.


• Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante.

Descargue aquí el formato de solicitud de conciliación extrajudicial en derecho

Mandato conferido a abogado titulado e inscrito y dirigido al Superintendente Delegado para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, el cual deberá contener facultad expresa para conciliar, presentación personal del poderdante ante autoridad notarial o judicial, y la determinación clara e inequívoca del asunto para el cual fue otorgado.

Cabe resaltar que las entidades públicas están obligadas a comparecer a las audiencias de conciliación por intermedio de apoderado, conforme lo dispuesto por el artículo 5 del Decreto 1716 de 2001.

Descargue aquí la carta modelo otorgamiento poder conciliación extrajudicial en derecho.

Certificado proferido por la Cámara de Comercio, en los eventos de las personas jurídicas de Derecho Privado, con una vigencia no superior a tres (03) meses o Copia de la norma que crea la Entidad (Ley, Decreto u Ordenanza) y de la Resolución de Nombramiento y Acta de Posesión del representante legal, en los casos de las entidades de Derecho Público.

Certificación suscrita por el representante legal y el contador o revisor fiscal de la Entidad, en donde se incluya la relación de la facturación pretendida, número de la factura, fecha de expedición, valor, informando si las facturas objeto de conciliación han surtido el trámite de auditoría, y que reposan en los archivos de la entidad.

Este certificado debe ir acompañada de la fotocopia de la tarjeta profesional y cédula de ciudadanía del contador y/o revisor fiscal que emitió la certificación. Si la relación de facturas es muy numerosa, se sugiere certificar el valor aclarando que la relación de las facturas se encuentra en el medio magnético que deberá aportar.

Descargue aquí la carta modelo de certificación financiera.

Relación de la facturación pretendida en formato Excel, indicando fecha, número y valor de las mismas.

Evidencia de que la facturación pretendida fue cargada en la plataforma PISIS del portal SISPRO del Ministerio de Salud y Protección Social, conforme lo señalado en la Circular 030 de 2013.

Certificación expedida por la entidad territorial de salud correspondiente, este requisito aplica para todos los casos en los cuales el CONVOCANTE es una institución prestadora de servicios de salud.

Documento por el cual las entidades de derecho público del orden nacional, departamental, distrital, los municipios que sean capital de departamento y los entes descentralizados de estos mismos niveles, autorizan al representante legal para acceder a la Función de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud, señalando las entidades responsables de pago que serán convocadas junto con los valores que serán objeto de conciliación.

Se deberá facultar al apoderado de la entidad para conciliar total o parcialmente, aceptar glosas, condonar intereses o para cualquier otro evento que pueda afectar el valor pretendido, según lo considere pertinente.

Copia de la petición de conciliación previamente enviada al convocado, en donde conste que ha sido efectivamente recibida por el representante legal o por quien haga sus veces, tal como guía de envío por empresa de correspondencia, planilla de entrega, sello de recibido.

La notificación por correo electrónico será válida siempre y cuando se realice por el sistema de certy-email y acreditando que fue remitido a las direcciones de notificaciones judiciales de la entidad convocada.

Nota: Sin excepción, toda solicitud de conciliación radicada ante la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación debe presentarse legajada, encarpetada y debidamente foliada.