¿CUÁNDO SE SURTE LA AFILIACIÓN AL SISTEMA?
Desde el mismo momento en que se radica el formulario de afiliación en la correspondiente EPS.
¿QUÉ IMPLICA PARA EL USUARIO, LA AFILIACIÓN A LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD?
La afiliación a la Entidad Promotora de Salud o administradora del régimen subsidiado, implica la aceptación de las condiciones propias del régimen contributivo o subsidiado a través del cual se afilia y aquellas relacionadas con las cuotas moderadoras y copagos que fije la respectiva Entidad Promotora de Salud para la prestación de los servicios.
¿TENGO DERECHO A SALUD SI MI EMPLEADOR NO REALIZA LOS APORTES?
Sí. En el caso de afiliados a los que se les haya realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago, el afiliado pude acreditar su derecho mediante la presentación del comprobante del descuento por parte del empleador, para la atención de urgencias.
En caso que requiera otros servicios que ya no sean urgencia y se encuentre en periodo de suspensión (más de un mes de no pago) será el empleador quien deberá garantizar la prestación de servicios de salud de su empleado. (Además de tener que pagar los periodos adeudados a la E.P.S)
¿PUEDE UNA EPS RECHAZAR UNA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?
No.Solo podrá rechazar una afiliación cuando carezcan de los recursos técnicos que le permitan organizar el servicio en la residencia del afiliado o en el evento en que su capacidad de afiliación registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud se encuentre agotada.
¿PUEDO AFILIAR COMO BENEFICIARIO A UN HIJO DISCAPACITADO AUNQUE SEA MAYOR DE EDAD?
Sí. Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado, hacen parte de su grupo familiar y pueden ser beneficiarios.
¿DEBO AFILIAR A TODA MI FAMILIA A UNA MISMA EPS?
Si. Los beneficiarios de la cobertura familiar podrán acceder a los servicios del sistema de seguridad social en salud, siempre que todos los miembros familiares, cotizantes o no, se encuentren afiliados a la misma Entidad Promotora de Salud.
UNA VEZ QUEDE DESAFILADO AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD EN SALUD, ¿HASTA CUÁNTO TIEMPO DESPUÉS TENGO DERECHO PARA QUE LA EPS ME CONTINÚE PRESTANDO LOS SERVICIOS?
Una vez suspendido el pago de la cotización como consecuencia de la finalización de la relación laboral o de la pérdida de la capacidad de pago del trabajador independiente, debidamente reportados, el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del plan obligatorio de salud hasta por treinta (30) días más contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mínimo los doce meses anteriores-
Cuando el usuario lleve cinco (5) años o más de afiliación continua a una misma Entidad Promotora de Salud tendrá derecho a un período de protección laboral de tres (3) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación.
Durante el periodo de protección laboral, al afiliado y a su familia sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia.
DE
NO CONTAR CON LOS RECURSOS PARA PAGAR UN SERVICIO EN UNA IPS,¿QUÉ PUEDO HACER?
Si no cuenta con recursos debe afilarse al régimen subsidiado, para lo cual es necesario solicitar la realización de la encuesta SISBEN. Para ello debe dirigirse a la Secretaría de Planeación de su departamento y en caso de que no cuente con esta, a la oficina del SISBEN más cerca.
Los documentos que usted debe aportar con el fin de que la encuesta le sea realizada son:
-
Documento de identidad (preferiblemente el del jefe de hogar)
-
Recibo de servicio público del lugar de residencia.
-
El original o copia de los documentos de identificación de todas las personas que conforman el hogar y que residen habitualmente en la vivienda.
El carné de afiliación al Sistema General de Seguridad Social, en caso de tenerlo.
LUEGO DE AFILIARME A UNA EPS, ¿EN CUÁNTO TIEMPO TENGO DERECHO A RECIBIR LOS SERVICIOS DE SALUD?
Los trabajadores dependientes tienen derecho a los servicios de urgencias durante los primeros treinta días siguientes a la afiliación, el resto de los servicios contemplados en el plan obligatorio de salud les serán brindados treinta días después de la afiliación.
Los trabajadores independientes una vez inscritos y cancelada su primera cotización, tienen derecho a recibir, de manera inmediata, la totalidad de los beneficios contemplados en el plan obligatorio de salud.
¿QUÉ EXCEPCIONES EXISTEN PARA QUE UN USUARIO PUEDA EFECTUAR TRASLADO DE LA EPS SIN HABER CUMPLIDO EL TIEMPO MÍNIMO DE 12 MESES?
El periodo mínimo de 12 meses para trasladarse de EPS no se tiene en cuenta en los siguientes casos:
-
Cuando se presenten casos de deficiente prestación o suspensión de los servicios, comprobados
-
Cuando una entidad promotora de salud no suministre la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente y la Carta de Desempeño antes de la afiliación
-
Cuando la entidad no cumpla con la red de prestación de servicios ofrecida al momento de la afiliación.
¿CÓMO SE A QUÉ EPS AFILIARME EN EL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO?
La elección de EPS es libre y voluntaria por parte del afiliado.
Antes de la Afiliación, las EPS deben hacer entrega de una Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente y de una Carta de Desempeño de la EPS, en la cual usted pude consultar las características de la empresa y decidir libremente sobre su afiliación
¿QUÉ SE ENTIENDE POR DEPENDENCIA ECONÓMICA?
Existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia.
¿LOS HIJOS ADOPTIVOS TIENEN DERECHO A SER INCLUIDOS EN EL GRUPO FAMILIAR DEL COTIZANTE?
Si, Los hijos adoptivos tienen derecho a ser incluidos en la cobertura familiar desde el momento de su entrega a los padres adoptantes por parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de alguna de las casas de adopción.
¿QUÉ REQUISITO ES NECESARIO PARA LA INSCRIPCIÓN DEL AFILIADO ADICIONAL?
Para la inscripción de un afiliado adicional, se necesita que éste dependa económicamente, y que sea menor de 12 años o que tenga un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad.
Aunado a lo anterior, el cotizante debe pagar mensualmente a la EPS, un aporte que equivaldrá a la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita.
¿LA EPS SE ENCUENTRA OBLIGADA A COMUNICAR AL SOLICITANTE LA FALTA DE REQUISITOS MÍNIMOS PARA LA AFILIACIÓN?, ¿CUÁL ES EL TÉRMINO PARA INFORMARLO?
Sí, cuando la afiliación no cumpla los requisitos mínimos establecidos, la EPS deberá comunicarlo al solicitante y al respectivo empleador, cuando fuere el caso, dentro de los treinta días siguientes a la fecha de presentación del formulario en la cual se solicitó la vinculación, para efectos de subsanar los errores o las inconsistencias.
¿CUÁL ES EL TRÁMITE PARA AFILIAR A UN TRABAJADOR DEPENDIENTE?
El trabajador debe elegir la EPS y el empleador debe tramitar la afiliación mediante el diligenciamiento de diligenciamiento de un formulario único previsto para el efecto por la Superintendencia Nacional de Salud, que deberá contener por lo menos los siguientes datos:
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Nombres y apellidos o razón social y NIT del empleador.
-
Nombre, apellido e identificación del afiliado cotizante.
-
Nombre e identificación del grupo familiar del afiliado.
-
Salario o ingreso base de cotización del afiliado.
-
Dirección de residencia del trabajador y dirección del empleador y/o entidad que otorga la pensión.
-
Sexo y fecha de nacimiento del afiliado cotizante y de su grupo familiar.
-
Administradora de riesgos profesionales a la cual se encuentra afiliado el cotizante. Mención de otros cotizantes del grupo familiar.
¿QUÉ ES AFILIACIÓN INDIVIDUAL?
La afiliación individual es la forma de afiliación que cubre a un solo grupo familiar o a una sola persona cuando esta carezca de cónyuge o compañero o compañera permanente, hijos o padres con derecho a ser inscritos.
¿QUÉ ES AFILIACIÓN COLECTIVA?
La afiliación colectiva es aquella que se realiza a través de agremiaciones o asociaciones que agrupen diferentes afiliados con nexos comunes o por asentamientos geográficos.
¿SOBRE QUÉ BASE COTIZAN LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES FORMALES O CONTRATISTAS?
Los independientes contratistas de prestación de servicios deben cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud el porcentaje obligatorio para salud sobre una base de cotización máxima de un 40% del valor mensual del contrato.
¿CÓMO SE CALCULA LA BASE DE COTIZACIÓN DE UN TRABAJADOR INDEPENDIENTE INFORMAL?
La base de cotización de los trabajadores independientes informales se realizará bajo un sistema de presunción de ingresos con base en información sobre el nivel de educación, la experiencia laboral, las actividades económicas, la región de operación y el patrimonio de los individuos.
¿CUÁL ES EL MEDIO LEGAL PARA REPORTAR LA NOVEDAD DE RETIRO DE TRABAJADOR DEPENDIENTE Y/O INDEPENDIENTE?
En el caso de los trabadores dependientes, es obligación del empleador reportar la novedad de retiro a la EPS.
Para los trabajadores independientes, el medio para reportar las novedades de retiro es la Planilla de Autoliquidación de Aportes.
¿CÓMO SE AFILIAN LOS CONCEJALES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?
A través de una póliza de seguros que tenga cobertura del grupo familiar y de los servicios asistenciales y económicos del régimen contributivo o en su defecto a través de su afiliación como trabajador independiente al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
¿QUÉ SIGNIFICA PORTABILIDAD?
Es el derecho que tienen los usuarios de la EPS a ser atendidos en una ciudad diferente a su domicilio cuando cambien temporalmente de lugar de residencia, durante un periodo que sea superior a un mes y no exceda de 12 meses, sin necesidad de cambiarse de EPS. (Los 12 meses se pueden prorrogar hasta por otros 12)
¿ES CIERTO QUE LOS HIJOS QUE NO HAYAN CUMPLIDO
25 AÑOS Y QUE ESTÉN ESTUDIANDO
PUEDEN SER BENEFICIARIOS?
Si. Los hijos mayores de 18 y menores de 25 años que sean estudiantes de dedicación exclusiva tienen derecho a ser beneficiarios de los padres.
SI UNA PERSONA NO ESTÁ AFILIADA AL SISTEMA DE SALUD Y REQUIERE UN ATENCIÓN DE URGENCIA, ¿LO PUEDEN ATENDER?
Toda persona tiene derecho a ser atendido en el servicio inicial de urgencias sin importar su calidad de afiliado, beneficiario, o no afiliado, al sistema.
Ninguna institución prestadora de servicio de salud que cuente con el servicio de urgencias puede negarse a prestarlo.
¿SI LA EPS A LA QUE ESTOY AFILIADO ES LIQUIDADA O SE RETIRA DE MI CIUDAD, QUIÉN ASUME MI AFILIACIÓN EN SALUD?
Una vez legalizado el retiro de una EPS, todos sus afiliados deben ser reubicados en las EPS del lugar donde se presentó el retiro.
Después de noventa (90) días, los afiliados asignados, pueden escoger libremente entre las Entidades Promotoras de Salud que operen en el municipio de su residencia, la que sea de su preferencia dentro del régimen a que pertenezcan. .
¿ES POSIBLE PERMENCER EN LA MISMA EPS
Y CAMBIAR DE RÉGIMEN?
Si, los afiliados al sistema general de seguridad social en salud calificados en los niveles I y II del Sisbén que por cambios o intermitencias en sus condiciones socioeconómicas deban moverse de un régimen a otro y no quieran cambiar de entidad promotora de salud , tiene derecho a permanecer en la misma EPS.
¿QUÉ REQUISITOS DEBO CUMPLIR PARA TRASLADARME DE EPS?
Se debe tener un año continuo en la misma EPS y no tener deudas pendientes con el Sistema.
¿A PARTIR DE CUÁNDO SURTE EFECTOS EL TRASLADO VOLUNTARIO
DE EPS?
El traslado de EPS surtirá efectos legales, a partir del primer día calendario del segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud. La entidad administradora de la cual se retira el afiliado, tiene a su cargo la prestación de los servicios de salud, y el reconocimiento de prestaciones hasta el día anterior a aquel en que surjan las obligaciones para la nueva Entidad Promotora de Salud.
¿PUEDE UN EMPLEADOR OBLIGARME A AFILIAR A UNA EPS DIFERENTE A LA QUE
ELEGÍ?
No, el empleador no puede obligar a sus empleados afiliarse a una EPS determinada.
La Libre Elección es un principio del Sistema de Seguridad Social en Salud, según el cual las personas pueden escoger libremente la EPS a la que desean afiliarse.
¿QUÉ PORCENTAJE DEBE ASUMIR EL EMPLEADOR Y EL TRABAJADOR AL PAGAR LOS APORTES A SALUD?
El monto de la cotización en salud es del 12.5% del ingreso o salario base de cotización. A cargo del empleador es el 8.5% y a cargo del empleado del 4%.
¿CÓMO ME AFILIO AL RÉGIMEN SUBSIDIADO SI NO TENGO CAPACIDAD DE PAGO NI TRABAJO?
Para afiliarse al REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD debe tener aplicada la encuesta SISBEN.
La encuesta SISBEN, la aplica la Secretaría Planeación del municipio o Distrito, y pueden afiliarse al cualquier EPS del régimen subsidiado de salud, quienes estén calificados en los niveles 1 o 2 por dicha encuesta.
Igualmente, pueden afiliarse a este Régimen las personas que hacen parte de grupos especiales como: desmovilizados, indígenas, habitantes de la calle, niños en protección y desplazados, lo cuales hacen parte de los listados correspondientes.
¿SI SOY DESMOVILIZADO, TENGO DERECHO A LOS BENEFICIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO?
Si. Pueden acceder a este régimen las personas que hacen parte de grupos especiales como: desmovilizados, indígenas, habitantes de la calle, niños en protección y desplazados.
La población desmovilizada y sus núcleos familiares se identificarán mediante listado censal, con el fin de que puedan acceder a los beneficios contemplados en el Régimen Subsidiado de Salud, sin aplicársele la encuesta Sisbén.
No serán beneficiarios del Régimen Subsidiado las personas desmovilizadas que posean relación de trabajo, o quienes perciban ingresos suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo, o quienes estén pensionados o quienes como beneficiarios de otra persona estén afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Los núcleos familiares de desmovilizados fallecidos que no tengan capacidad de pago, mantendrán su afiliación al Régimen Subsidiado no obstante la desaparición del cabeza de familia, mientras no se presente ninguna de las condiciones señaladas en el inciso segundo de éste artículo.
¿CÓMO AFECTA MIS SERVICIOS DE SALUD EL NO PAGAR LOS APORTES A TIEMPO?
No pagar sus aportes a tiempo traerá las siguientes consecuencias:
-Se generarán intereses de mora en el pago de sus aportes.
-La afiliación a la EPS será suspendida después de un mes de no pago.
¿QUÉ ES EL LISTADO CENSAL?
Es el mecanismo para identificar una población con características especiales, como la Población Especial y la Población vulnerable en condiciones de abandono, con el fin de que puedan acceder a los beneficios contemplados en los subsidios de la Salud, sin necesidad de aplicársele la encuesta SISBEN.
Consiste en el registro de las personas que tienen determinada condición, en una lista que les otorga derechos en seguridad social (ejemplo: desmovilizados)
¿A QUIÉNES SE IDENTIFICA MEDIANTE LISTADO CENSAL SIN INCLUIRLOS EN LA ENCUESTA
DEL SISBEN?
La Población que se identifica mediante el Listado Censal es:
Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
Menores desvinculados del conflicto armado.
Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF.
Población en condiciones de desplazamiento forzado.
Comunidades Indígenas.
Población desmovilizada.
Personas mayores en centros de protección.
Población rural migratoria.
Población ROM (Gitana)
Personas incluidas en el programa de protección a testigos.
Población indigente.
Los presos del INPEC
¿QUIÉN CUBRE LOS GASTOS EN SALUD DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO?
Los gastos en salud de los accidentes de trabajo, los cubre la Administradora de Riesgos Laborales a la que se encuentra afiliado el trabajador.
¿ANTE QUIÉN
DEBO SOLICITAR LA ENCUESTA SISBEN?
La aplicación de la encuesta SISBEN, debe ser solicitada ante la Secretaría de Planeación del municipio o en el que se encuentre. En aquellos donde no hay Secretaria de Planeación, podrá asistir a la oficina SISBEN de su municipio, la cual podrá consultar en la página web https://www.sisben.gov.co/DirectorioSisb%C3%A9n/Administradores.aspx#.VA4ll8KSz1Y, en la parte inferior, donde encuentra, consultar administrador.
¿QUÉ ES EL SISBEN?
Es una herramienta del estado que facilita el diagnóstico socioeconómico de determinados grupos de la población, se aplica a hogares no colectivos, y es muy útil para la elaboración del plan de desarrollo social de los municipios y la selección técnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios para programas sociales, de acuerdo con su condición socioeconómica particular, representada mediante un indicador resumen de calidad de vida - índice Sisbén.
El SISBEN, se aplica mediante una encuesta socioeconómica utilizada como mecanismo de selección de beneficiarios de programas sociales o subsidios del Estado, cualquiera sean estos, entre ellos, los Subsidios en Salud.
¿ES EL SISBEN UN SUBSIDIO EN SALUD?
No, el SISBEN es el Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales y de subsidios del estado.
Cualquier ciudadano puede solicitar, en cualquier momento, que le sea aplicada la encuesta SISBEN en su municipio de residencia. De igual manera cualquier ciudadano puede solicitar que se revise una o varias encuestas determinadas con el fin de verificar la información allí consignada, o determinar la existencia de variaciones en la información inicial, que modifiquen el puntaje obtenido.
Temas económicos
¿CUÁNDO PUEDO SOLICITAR A LA EPS EL REEMBOLSO DE LOS GASTOS DE SALUD?
Se puede solicitar el reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
En caso de negativa al reconocimiento por parte de la EPS, los usuarios pueden acudir a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud quien decide con facultades de Juez.
¿QUÉ DEBO HACER PARA QUE UNA EPS ME REEMBOLSE LOS GASTOS POR UNA CONSULTA MÉDICA PARTICULAR?
El reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado solo opera por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en casos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios
La solicitud de reembolso debe hacerse dentro de los quince (15) días siguientes al hecho que motivó el reembolso y será pagada por la EPS en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Cabe señalar que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Supersalud, tiene facultad para conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los casos citados.
¿PUEDE UNA IPS RETENER A UN PACIENTE POR EL NO PAGO DEL SERVICIO DE SALUD?
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud no pueden retener a los pacientes por el no pago de los servicios de salud.
¿CÓMO SE REALIZA EL PAGO DE LOS APORTES DE UN TRABAJADOR DEPENDIENTE Y/O INDEPENDIENTE AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?
El pago al SGSSS, deberá realizarse de acuerdo con la autoliquidación realizada en la Planilla Integral para Liquidación de Aportes PILA.
El pago debe hacerse en forma anticipada y no por mes vencido, con base en el valor de la nómina pagada o de los ingresos percibidos en el mes calendario anterior a aquel que se busca cubrir.
¿CÓMO SE EFECTÚAN LOS PAGOS AL SISTEMA?
A través de la planilla de autoliquidación de aportes denominada PILA dentro de los plazos establecidos por la Ley.
¿EN QUÉ CONSISTE EL PAGO POR CAPITACIÓN?
Es una forma de pago de las EAPB a los prestadores. Consiste en el pago de una suma fija que se hace por persona, que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido.
En esta forma de pago, el Prestador de Servicios de Salud tendrá a su cargo un conjunto determinado de personas por las que recibirá un giro periódico y fijo, durante un periodo de tiempo determinado y a partir de un paquete de servicios predefinido, sin importar el número de veces que acudan al servicio.
¿UNA IPS PUEDE OBLIGARME A FIRMAR UN PAGARÉ POR LOS SERVICIOS PRESTADOS?
No. Está prohibido exigir al usuario que firme documentos por los cuales se vea obligado a renunciar a sus derechos frente al Sistema.
¿QUÉ VALOR DEBO PAGAR COMO MULTA POR INASISTENCIA A UNA CITA MÉDICA PROGRAMADA?
Desde el 19 de enero de 2011, quedó prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los cotizantes y beneficiarios, por inasistencia a citas médicas programadas.
No obstante, la inasistencia a citas odontológicas y ayudas diagnósticas, si pueden ser objeto de multa.
Prestaciones económicas
¿SI MI EMPLEADOR ESTÁ EN MORA CON LOS APORTES DE SALUD A LA EPS, QUIÉN ASUME EL PAGO DE LA LICENCIA DE MATERNIDAD?
Serán de cargo del Empleador el valor de las licencias por maternidad a que tengan derecho sus trabajadores, en el evento en que dicho empleador incurra en mora.
¿SI MI INGRESO SALARIAL VARÍA MES A MES ¿CÓMO ME DEBEN LIQUIDAR LA LICENCIA DE MATERNIDAD LA EPS?
En caso que el ingreso salarial varié mes a mes, se tendrá en cuenta el promedio devengado por la trabajadora en el último año de servicios.
¿LAS
PRESTACIONES ECONÓMICAS SUSPENDEN EL CONTRATO DE TRABAJO?
Las prestaciones económicas no suspenden el contrato de trabajo y por consiguiente, los términos de las prestaciones económicas no son descontables para efectos de la liquidación de prestaciones sociales.
Mientras el o la trabajadora permanezca en incapacidad o en licencia de maternidad y no sea terminada la relación laboral, el tiempo de su incapacidad o su licencia será tenido en cuenta para la liquidación de sus prestaciones sociales.
¿A QUIÉN LE CORRESPONDE EL TRÁMITE PARA RECONOCIMIENTO DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS?
El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad, debe ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS.
En ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento.
Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia.
SI SOY PENSIONADO Y LABORO ACTUALMENTE EN UNA EMPRESA, ¿TENGO DERECHO A QUE LA EPS
ME RECONOZCA Y CANCELE LA LICENCIA POR ENFERMEDAD GENERAL?
No. Los pensionados no tienen derecho a pago alguno por concepto de incapacidad de carácter general.
¿SE DEBE
PRESENTAR LA HISTORIA CLÍNICA PARA RADICAR UNA INCAPACIDAD?
En ningún caso se le debe pedir copia de su historia clínica. La historia clínica es un documento privado y sometido a reserva. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley, como en el caso de una orden judicial.
¿SI ESTOY CASADO Y TENGO UN HIJO EXTRAMATRIMONIAL, TENGO DERECHO
A LICENCIA DE PATERNIDAD? (pasar a prestaciones económicas)
Sí. El amparo legal cubre a los padres en condiciones de igualdad, independientemente de su vínculo legal o jurídico con la madre.
Cuotas moderadoras, copagos y cuotas de recuperación
¿QUÉ DIFERENCIA EXISTE ENTRE
COPAGO Y CUOTA MODERADORA?
Las Cuotas Moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS en el Régimen Contributivo; se crean con el fin de que los usuarios no desborden los servicios de salud y moderen la utilización de estos.
Las Cuotas Moderadoras son aplicables únicamente a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios en el Régimen Contributivo.
Por su parte, los Copagos son aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio, cuya finalidad es ayudar a financiar el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Los Copagos en ningún caso pueden convertirse en barreras para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de mortandad, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.
Los Copagos son única y exclusivamente para los beneficiarios en el régimen contributivo y para os afiliados al régimen subsidiado.
¿EN EL SERVICIO INICIAL DE URGENCIAS ME PUEDEN EXIGIR EL PAGO DE LA CUOTA MODERADORA, PARA SER ATENDIDO?
La Atención inicial de urgencia no requiere pago de cuota moderadora.
¿CUÁL ES EL VALOR DE LA CUOTA MODERADORA SI SOY DEL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente.
Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de un salario mínimo diario legal vigente
Para afiliados con ingreso base de cotización mayor de cinco (5) salarios mínimos, el 121.5% de un (1) salario mínimo diario legal vigente.
¿CUÁL ES EL VALOR DE LA CUOTA MODERADORA SI SOY DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO?
En el régimen subsidiado no está contemplado el cobro de cuota moderadora.
¿SE DEBE PAGAR CUOTA MODERADORA POR CADA MEDICAMENTO FORMULADO?
No. La cuota moderadora sobre fórmulas de medicamentos, se cobra por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de Medicamentos incluidos. El formato para dicha fórmula debe incluir como mínimo tres casillas.
¿EN QUÉ CASOS NO SE PAGA COPAGO?
En el régimen subsidiado está prohibido el cobro de copagos para el control prenatal, para la atención del parto y sus complicaciones y para la atención del niño durante el primer año de vida.
Igualmente Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no hay lugar al cobro de copagos.
¿QUÉ SON LAS CUOTAS DE RECUPERACIÓN?
Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, y corresponden a una parte del valor de los servicios que se prestan en el régimen subsidiado.
¿VALOR DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIÓN?
1. La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes. Igual porcentaje deben pagar os afiliados al régimen subsidiado por atenciones No POS.
2. La población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
3. La población con capacidad de pago pagará tarifa plena. El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fija de conformidad con las tarifas SOAT vigentes.
¿QUIÉNES ESTÁN EXENTOS DEL COBRO DE CUOTA DE RECUPERACION?
La atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de cuotas de recuperación:
1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas.
2. Para las madres gestantes y el niño menor de un año.
3. Para las acciones de salud pública colectiva.
4. Para la atención inicial de urgencias.
5. Para las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida, las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública, excepto en los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atención de condiciones excepcionales o complicaciones de las enfermedades de interés en salud pública.
6. Para los niños, niñas y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades catastróficas certificadas por el médico tratante
7. Para los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato que estén certificadas por la autoridad competente.
8. Para las mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la autoridad competente.
9. Para población en situación de desplazamiento.
¿CUÁL ES EL VALOR DE LOS COPAGOS SI SOY DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO?
El valor del copago depende del nivel del Sisbén así:
1. Para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida en listado censal (desplazados, victimas etc.), el copago máximo por evento es del 5% del valor de la cuenta. En todo caso no puede superar una cuarta parte de un salario mínimo legal mensual. El valor máximo por año calendario será máximo medio salario mínimo mensual vigente.
2. Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
