a. Cuando la EPS autoriza que los servicios de salud que demanda el afiliado le preste una institución prestadora y/o médico que no hace parte de su red de prestadores.

b. Cuando se trata de una atención de urgencias. En este caso, el afiliado puede acudir a cualquier prestador de servicios y obtener la atención requerida y solicitarle al prestador que presente la cuenta de cobro por esos servicios de urgencia a su respectiva Entidad Promotora de Salud – EPS, o si el afiliado paga esos servicios éste tiene derecho a solicitar el reembolso a su respectiva EPS siempre y cuando cumpla con los requisitos que establece el artículo 14 de la Resolución N° 52561 de 1994 expedida por el Ministerio de Protección social. En este caso el prestador de los servicios de salud debe informar a la respectiva EPS, dentro de las 24 horas hábiles siguientes al ingreso del paciente, que éste ingresó por urgencias.

c . Cuando se demuestre que la respectiva EPS negó injustificadamente los servicios de salud solicitados, o no tuvo la capacidad para prestarlos, o no le fue posible prestarlos, o bien demostró negligencia para garantizarle tales servicios conforme a los principios de integridad, eficiencia y calidad.

Formular la solicitud de reembolso dentro de los quince (15) días siguientes al alta del paciente.
Adjuntar los siguientes documentos:
Las facturas en original de los servicios de salud prestados.
La certificación suscrita por un médico en el cual conste que la atención en salud brindada fue de carácter urgente e indicar sus características.

La copia de la historia clínica del paciente.

La Entidad Promotora de Salud tiene el deber de pagar el reembolso dentro de los(30) días siguientes a la prestación de la solicitud en debida forma.

De conformidad con el numeral 4 del artículo 176 de la ley 100 de 1993, la ley 9 de 1979, el Decreto 2309 de 2002 y la Ley 715 respectivamente, corresponde a las Direcciones Seccionales, Distritales y Municipales de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ejercer la inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras que expida el Ministerio de la Protección Social, por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS de su respectiva jurisdicción. Igualmente corresponde también a las Direcciones de Salud en mención, verificar el cumplimiento de los requisitos de habilitación que deben acreditar las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para garantizar calidad en los servicios de salud que ofrecen a sus usuarios

Debe dirigirse a la oficina de atención al usuario de la entidad vigilada, de conformidad con lo señalado en la Circular Externa 009 de 1996 y Carta Circular No. 039 de 31 de diciembre de 2000 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, según la cual la atención o el trato al usuario se caracteriza por solucionar de fondo los requerimientos de atención en salud, ya sea prestándolos directamente o brindando soluciones alternativas de acceso al servicio requerido, todo lo cual tiene como finalidad única la satisfacción del usuario

Las compañías aseguradoras que expiden las pólizas se encuentran vigiladas por la Superintendencia Bancaria. En consecuencia, corresponde a la Superintendencia Bancaria atender las quejas contra las compañías de seguros.

El amparo de Servicios Médico-quirúrgico que comprende:

Atención de urgencias

Hospitalización

Suministro de material médico-quirúrgico,osteosintesis,ortesis y prótesis

Suministro de medicamentos

Tratamiento y procedimiento quirúrgicos

Servicios de Diagnóstico

Rehabilitación.

Como se observa, la atención médico-quirúrgica del paciente víctima de accidente de tránsito debe brindarse en forma integral hasta la recuperación del mismo, teniendo en cuenta el nivel de atención y el grado de complejidad de la institución.

Igualmente en el Decreto 1283 de 1996 y Decreto 806 de 1998 se establecen los techos de protección para este amparo y a los cuales tiene derecho cada una de las víctimas y son: Los primeros 500 Salarios Mínimos Legales diarios vigentes con cargo a la Compañía Aseguradora, los siguientes 300 Salarios Mínimos diarios vigentes con cargo a la Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del FONDO DE SOLIDARIDAD y GARANTIA, en caso de requerirse servicios adicionales, los excedentes de la cuenta de cobro una vez superados los anteriores techos anteriores deberán estar a cargo de la EPS a la cual está afiliada la víctima.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud contenido en la Ley 100 no se aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, Así mismo, se exceptúa a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, creado por la Ley 91 de 1989. Igualmente no se aplica a los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, ni a los pensionados de la misma.

Cuando el trabajador sufre accidente de trabajo o enfermedad profesional los servicios de salud deberán ser garantizados por la Entidad Promotora de Salud ( EPS ) a la cual se encuentre afiliado y los gastos de estos servicios los debe pagar la respectiva Administradora de Riesgos Profesionales (ARP).

La aplicación de la encuesta del SISBEN, su implementación y administración están a cargo del Alcalde del respectivo municipio.

El numeral 4 del artículo 151 de la ley 100 de 1993 establece la Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración de los servicios de salud, y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud

El numeral 4 del artículo 151 de la ley 100 de 1993 establece la libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la prestación de los servicios de salud, y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

los trabajadores independientes que ingresen por primera vez o reingresen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, podrán efectuar sus aportes de acuerdo con el resultado de la aplicación del Sistema de Estimación de Ingresos, sin que en ningún caso, sea inferior a un (1) salario mínimo mensual vigente y siempre que refleje su ingreso efectivamente devengado.

la declaración del ingreso base de cotización de los trabajadores independientes por el período comprendido entre el mes de febrero y el mes de enero del año siguiente, y en la medida en que para el período comprendido entre febrero de 2004 y enero de 2005, el IBC tanto de estos trabajadores como de los demás trabajadores independientes, ya se encuentra determinado, su modificación sólo resultará procedente a partir del mes de febrero de 2005, debiendo en este evento, realizar la correspondiente declaración de su ingreso base de cotización en el mes de enero de 2005

Para que una Entidad Promotora de Salud reconozca y pague el subsidio económico por licencia de maternidad a una trabajadora que sea madre con criatura viable, las normas reglamentarias exigen entre otros requisitos los siguientes: Que la trabajadora haya cotizado al Sistema General de Seguridad Social en Salud de manera ininterrumpida por lo menos durante el período de gestación. Este período lo certifica el médico que atendió la maternidad a la trabajadora. Que al momento en que la trabajadora sea madre con criatura viable, se encuentre al día en el pago de los aportes con destino a la seguridad Social en Salud.

Que por lo menos cuatro meses de los últimos seis (6) meses anteriores a la fecha en que la trabajadora es madre con criatura viable, se hayan pagado cumplidamente las cotizaciones, es decir que los pagos se hayan realizado dentro de las fechas que para el efecto establece el Decreto 1406 de 1999.

Las prestaciones económicas derivadas de las incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad se reconocerán por la EPS, siempre y cuando el empleador haya pagado los aportes en forma ininterrumpida y oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho. Si en algún momento, se presentó mora en los pagos, así haya sido una sola vez, hubo interrupción, y en consecuencia el subsidio económico será a cargo del patrono.

La movilidad de los afiliados al Sistema General de Seguridad social en Salud de una Entidad Promotora de Salud a otra se encuentra reglamentada por el Gobierno Nacional. En consecuencia, los afiliados que deseen trasladarse de EPS deben seguir para ello las reglas que para el efecto establecen los Decretos 806 de 1998, 1406 de 1999 y 047 del 2000. Para que una persona pueda trasladarse de una EPS a otra, debe reunir los siguientes requisitos:

Que se encuentre afiliado a la EPS de la cual desea retirarse, acreditando permanencia en ella los últimos 24 meses con sus respectivos de cotizaciones. Así lo dispone el Decreto 47 del 2000 al señalar que el término para el ejercicio del derecho de traslado de EPS exigirá una permanencia mínima de 24 meses en la misma EPS para los nuevos usuarios, o aquellos que tengan derecho de traslado a partir de la fecha mencionada, con los respectivos pagos continuos, sin perjuicio del traslado excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de norma de solvencia.

Que los beneficiarios que haya incluido en fecha diferente a la afiliación del cotizante, cumplan 24 meses continuos, salvo que alguno de los beneficiarios con derecho haya nacido estando afiliado el cotizante a la EPS de la cual desea retirarse. Que el afiliado no se encuentre en mora por concepto de cotizaciones o UPC adicional.

Que no se encuentre disfrutando de una licencia de maternidad o incapacidad generada por enfermedad general.

La solicitud de traslado se debe formular ante la nueva EPS. La Entidad Promotora de Salud a la cual se traslade el afiliado deberá notificar tal hecho a lo anterior. El traslado de EPS producirá efectos sólo a partir del primer día calendario del segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud de traslado efectuada por el afiliado ante la nueva EPS. La EPS anterior de la cual se retira el afiliado tendrá a su cargo la prestación de los servicios y el reconocimiento de prestaciones hasta el día anterior a aquel en el que surjan las obligaciones para la nueva Entidad. El primer pago de cotizaciones que se deba efectuar a partir del traslado efectivo de un afiliado, se deberá realizar a la nueva EPS. (Art. 42 Decreto1406 de 1999).

El Ministerio de la Protección Social, mediante Resolución No. 2948 de Octubre de 2003, por la cual se subrogan las Resoluciones 05061 de 1997 y 02312 de 1998 del entonces Ministerio de Salud y se dictan otras disposiciones, para la autorización y el recobro ante el Fosyga de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del Consejo de Seguridad Social en Salud autorizados por el Comité Técnico Científico, reglamentó la conformación de comités técnico-científicos de las EPS, ARS e IPS, los cuales establecerán las condiciones y el procedimiento para la prescripción de medicamentos no incluidos en el listado, con criterios de costo-efectividad. En estos comités se tendrá en cuenta la participación de un representante de los usuarios.

El artículo 6 de la mencionada Resolución dispone que el Comité deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud los siguientes criterios:

a) La prescripción de medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sólo podrá realizarse por el personal autorizado de la EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado y demás Entidades Obligadas a Compensar. No se tendrán como válidas transcripciones de prescripciones de profesionales que no pertenezcan a la red de servicios de cada una de ellas;

b) Debe existir un riesgo inminente para la vida y la salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva.

c) La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o del observar reacciones adversas intolerancia por el paciente, o porque existan indicaciones expresas . De lo anterior deberá dejar constancia en la historia clínica.

d) Sólo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendió en el país. De igual forma la prescripción del medicamento deberá coincidir con las indicaciones terapéuticas que hayan sido aprobadas por el INVIMA en el registro sanitario otorgado al producto.

Entonces, los medicamentos a que en principio están obligadas a suministrar las Empresas Promotoras de Salud EPS a sus afiliados y beneficiarios, son las señaladas en el Acuerdo No. 228 expedido por el CNSSS, pero pueden formular otros no incluidos en dicho acuerdo siempre y cuando sean necesarios para garantizar el derecho a la vida y a la salud del paciente.